lunes, 15 de noviembre de 2010

enfermedades respiratorias bajas.

Las infecciones respiratorias bajas (tráquea, bronquios y pulmón). Por neumonía se entiende a la inflamación del parénquima pulmonar que habitualmente es debida a un agente infeccioso. Se diferencia de las traqueobronquitis en que éstas respetan el parénquima pulmonar, por lo cual no se acompañan de manifestaciones radiológicas. Las complicaciones más frecuentes de las neumonías son el empiema, el absceso de pulmón y la bacteriemia, siendo importante descartarlas por sus particulares implicaciones terapéuticas. Por otra parte, es inhabitual el desarrollo de otros focos sépticos a distancia. La insuficiencia respiratoria y el shock son las causas principales de fallecimiento de los enfermos con neumonía.
Existen diferentes maneras de clasificar las neumonías. Las más antiguas están basadas en la duración de la enfermedad, diferenciándose en agudas, subagudas y crónicas. También es clásico recurrir a las observaciones de las técnicas de imagen para caracterizar los cambios en neumonía lobular, bronconeumonía, neumonía intersticial o necrotizante y sus hallazgos acompañantes como adenopatías, atelectasias o derrame pleural. Desde un punto de vista práctico, resulta más útil clasificarlas de acuerdo al grupo de población que afectan, y así se clasifican en neumonía comunitaria, neumonía nosocomial, neumonía de los asilos (nursing home pneumonia), neumonía en pacientes ventilados (ventilator-associated pneumonia), neumonía en pacientes con defectos inmunológicos específicos (granulocitopénicos, infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, con deficiencias de la inmunidad celular o con fibrosis quística) o neumonía por aspiración, entre otras. Esta forma de clasificarlas es de gran utilidad práctica, porque cada situación se asocia a diferentes agentes infecciosos, requiere una evaluación diagnóstica y un enfoque terapéutico individualizado y tiene implicaciones pronósticas. Las neumonías comunitarias se han separado clásicamente en atípicas o típicas de acuerdo a la forma de presentación. Aunque, en formas leves, puede tener cierto interés conservar esta denominación, en las presentaciones graves resulta imposible distinguir los patógenos de acuerdo a la presentación clínica. Por este motivo, recientemente se ha tendido a clasificar las neumonías comunitarias de acuerdo con la gravedad, la edad de los pacientes y la presencia de enfermedades asociadas, diferenciándose los episodios en cuatro grupos según requieran ingreso en cuidados intensivos (severe community-acquired pneumonia), requieran hospitalización convencional, se presenten en pacientes ancianos o con enfermedades asociadas pero que pueden tratarse ambulatoriamente o afecten a sujetos sanos de edad no avanzada que pueden tratarse también de forma ambulatoria.

cuadro clinico 

Los síntomas que deben hacer sospechar una neumonía se centran en la presencia de fiebre combinada con secreciones respiratorias purulentas y síntomas respiratorios como tos, dolor torácico o disnea. Los pacientes con enfermedades asociadas o ancianos pueden presentar una forma más insidiosa, en la que puede faltar la fiebre, dominando síntomas generales como pérdida de peso, fatiga, sudación nocturna o disnea de reposo. La exploración debe ir dirigida a identificar la presencia de fiebre, de estertores crepitantes o un soplo tubárico, así como identificar signos de consolidación a la exploración física o radiológicamente. Además de tomar la tensión arterial, es obligado registrar la frecuencia respiratoria, porque resultan los dos signos principales para identificar presuntivamente una posible mala evolución. 

Diagnostico Por Imegen

La prueba diagnóstica más importante es la radiología torácica, porque resulta esencial para confirmar la sospecha diagnóstica. La distinción entre traqueobronquitis o neumonía puede resultar imposible sobre la base de las observaciones clínicas. Se trata de una enfermedad del espacio aéreo que se manifiesta como una opacidad mal definida, con distribución lobular o segmentaria, que presenta broncograma aéreo. La radiografía de tórax resulta poco específica para diferenciar otras condiciones clínicas como atelectasias, infarto pulmonar, carcinoma u otras condiciones pulmonares que cursan acompañadas de opacidades. Sin embargo, es muy sensible, debiendo considerar entre las causas raras de falsos negativos: la presencia de deshidratación grave, neutropenia grave, neumonía por Pneumocystis carinii o estadios iniciales de la infección. Además de guiar determinadas maniobras terapéuticas, la presentación radiológica también tiene implicaciones pronósticas. Aunque las imágenes radiológicas no permiten identificar con seguridad la etiología, la combinación de ciertos signos (adenopatías, cavitación, nódulos únicos o múltiples, entre otros) con los antecedentes, debe permitir poder sospechar determinadas etiologías. Hay que tratar de identificar la presencia de complicaciones, como cavitación o líquido pleural. La presencia significativa de líquido pleural exige una toracocentesis, por sus implicaciones terapéuticas. En caso de derrame tabicado o dificultad de punción, la toracocentesis debe realizarse bajo control ecográfico. Finalmente, cuando se presenta una lenta resolución clínica, si existen dudas sobre la presencia de cavitación o el grado de afección pleural, o si se precisa el diagnóstico diferencial con una masa tumoral (por neumonías recurrentes, necrotizantes o acompañadas de pérdida de volumen), está indicado practicar una TC torácica.
 

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